DESCARGAR PROTOCOLO BIVALIRUDINA
1. Características de la Bivalirudina
La trombina juega un papel fundamental en la respuesta al daño vascular producido por la trombosis, la arteriosclerosis o la angioplastia coronaria. La trombina activada (unida, o no, a la fibrina) produce una serie de efectos fundamentales:
- Activación de las plaquetas, monocitos, neutrófilos, células endoteliales, y células musculares lisas, promoviendo un entorno procoagulante y proinflamatorio.
- Activación de los factores V, VII y XI, amplificando la coagulación y promoviendo más generación de trombina y propagación de la trombosis.
- Conversión del fibrinógeno a fibrina.
- Activación del factor XIII que estabiliza el trombo de fibrina.
La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina, a diferencia de los fármacos antitrombóticos más utilizados en la práctica diaria habitual (heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular) que son inhibidores indirectos de la trombina. Este efecto directo le da una serie de ventajas sobre la heparina como son:
- Inhibición de la trombina circulante y la unida al trombo.
- Independencia de cofactores como la antitrombina III.
- No se une a proteinas plasmáticas.
- Respuesta antitrombótica más predecible.
- Menor respuesta inmunológica.
La bivalirudina se administra por via I.V. (bolo y perfusión), tiene un rápido inicio de acción y su vida media es corta (25 minutos), debido a que produce una inhibición reversible de la trombina.
2. Utilización de la Bivalirudina en la ACTP primaria
Su indicación está basada fundamentalmente en un ensayo clínico; el HORIZONS-AMI. En este estudio, 3602 pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con heparina más un inhibidor de la glicoproteina IIb/IIIa vs Bivalirudina sola. El grupo anticoagulado solo con Bivalirudina tuvo una menor incidencia de eventos adversos graves (muerte, infarto, necesidad de revascularización del vaso responsable por isquemia, ACV o hemorragias graves) (9.2% vs. 12.1%; RR, 0.76 (0.63 to 0.92); P = 0.005), a expensas basicamente de una menor incidencia de hemorragias graves, aunque tambien se objetivó una menor mortalidad en este grupo de pacientes.
2a. Pacientes incluidos:
Todo paciente con IAMEST e indicación de ACTP primaria según el protocolo del servicio.
2b. Contraindicaciones:
- hipersensibilidad conocida a la bivalirudina o a alguno de los excipientes del producto, o a las hirudinas.
- hemorragia activa o riesgo elevado de hemorragia debido a trastornos de la hemostasia y/o trastornos de la coagulación irreversibles.
- hipertensión arterial incontrolada grave y endocarditis bacteriana subaguda.
- insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min) y en pacientes en hemodiálisis.
2c. Protocolo de tratamiento:
- Una vez que se indique el tratamiento con ACTP primaria el paciente recibirá el tratamiento habitual que incluirá AAS y clopidogrel. La dosis de carga de clopidogrel será de 600 mgr (300 mgr. en caso de tratamiento previo con este fármaco).
- La administración de bivalirudina se realizará en hemodinámica, aunque en caso de que fuera necesario comenzar tratamiento anticoagulante, se podrá iniciar en la UC a las dosis comentadas más adelante para el intervencionismo.
- Deberán registrarse los primeros 50 pacientes realizados, rellenando un documento proporcionado por el servicio de farmacia del hospital (se adjunta).
3. Dosis y Administración
3a. Dosis recomendada:
- Bolo I.V. de 0.75 mg/kg, seguido de infusión de 1.75 mg/kg/h, hasta el final del procedimiento de ACTP.
- 5 minutos después de administar el bolo, se realizará un ACT, pudiéndose dar otro bolo de 0.3 mg/kg si fuera necesario.
- La infusión se prolongará hasta 4 horas después del inicio. En caso de querer continuar con la infusión después de esas 4 horas, el ritmo de infusión se bajará a 0.2 mg/kg/h, hasta un máximo de 20 horas.
3b. Instrucciones de administración:
- Se añadirán 5 ml de agua estéril para disolución a cada vial de 250 mg de bivalirudina. El vial resultante se disolverá en 50 ml de G5% o suero fisiológico, con una concentración resultante de 5 mg/ml (otras posibilidades: 2 viales en 100 ml ó 5 viales en 250 ml). La dosis se ajustará según el peso del paciente. En caso de perfusión más prolongada (0.2 mg/kg/h), se disolverá un vial de 250 mg en 500 ml de G5% o suero fisiológico (0.5mg/ml) (ver tabla 1 adjunta).
3c. Ajustes de dosis en insuficiencia renal:
- El bolo de bivalirudina será el mismo, independientemente del grado de IR.
- En insuficiencia renal moderada (ClCr 30-59 ml/min) la velocidad de infusión deberá reducirse a 1.4 mg/kg/h.
- En pacientes con IRC severa (ClCr < 30 ml/min) y en hemodiálisis, el tratamiento con Bivalirudina está contraindicado.
3d. Pacientes en tratamiento con heparina:
- Si el paciente ha recibido tratamiento con heparina no fraccionada, habrá que esperar 30 minutos desde la última dosis de este fármaco para comenzar con la bivalirudina.
- Si el paciente está en tratamiento con heparina de bajo peso molecular, habrá que esperar 8 horas desde la última dosis de este fármaco para comenzar el tratamiento con bivalirudina.
3e. Retirada del introductor arterial femoral:
- Los niveles de bivalirudina caen rápidamente una vez que se suspende la infusión del fármaco, de modo que se puede retirar el introductor arterial femoral a las dos horas de la suspensión, no siendo necesario realizar ACT de control.